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　　中國(guó)張掖網(wǎng)訊 近年來(lái)，張掖市醫(yī)保局結(jié)合“三抓三促”行動(dòng)，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，圍繞基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)第三方責(zé)任意外傷害(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保意外傷害)報(bào)銷工作，從風(fēng)險(xiǎn)防控、規(guī)范流程、優(yōu)化經(jīng)辦等方面入手，開(kāi)展醫(yī)保意外傷害服務(wù)質(zhì)效提升行動(dòng)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，參保群眾對(duì)意外傷害醫(yī)保服務(wù)滿意度不斷增強(qiáng)。

　　聚焦“制度保障”，完善經(jīng)辦規(guī)則。制定《張掖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)第三方責(zé)任意外傷害委托經(jīng)辦工作規(guī)則(試行)》，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司委托經(jīng)辦流程，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，醫(yī)保意外傷害經(jīng)辦服務(wù)工作更加客觀公正、方便快捷。根據(jù)實(shí)際經(jīng)辦運(yùn)行情況及時(shí)修訂完善工作規(guī)則，確保無(wú)第三方責(zé)任意外傷害政策落實(shí)落細(xì)。

　　聚焦“經(jīng)辦創(chuàng)新”，充實(shí)經(jīng)辦力量。針對(duì)部分意外傷害案件辦理需要現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量薄弱的實(shí)際，引入第三方商保公司，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司具有在專業(yè)人才、信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)等方面的優(yōu)勢(shì)，全流程辦理問(wèn)詢調(diào)查、結(jié)果認(rèn)定、費(fèi)用支付業(yè)務(wù)，探索出一條“統(tǒng)一流程、城鄉(xiāng)一體、醫(yī)保監(jiān)管、商保經(jīng)辦”的符合醫(yī)保意外傷害經(jīng)辦的模式。

　　聚焦“報(bào)銷時(shí)長(zhǎng)”，前移認(rèn)定關(guān)口。商保公司在全市公立二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐工作人員并對(duì)派駐人員實(shí)行雙重管理。醫(yī)院每日向派駐人員反饋醫(yī)保意外傷害患者情況，派駐人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、查看受傷部位、與主治醫(yī)生溝通、現(xiàn)場(chǎng)走訪調(diào)查等方式確定是否存在第三方責(zé)任，如實(shí)填寫(xiě)醫(yī)保意外傷害案件備案表。對(duì)事實(shí)清楚，確屬無(wú)第三方責(zé)任的醫(yī)保意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)出院直接結(jié)算，有效縮短辦件周期、提高辦件效率。近兩年全市完成醫(yī)保意外傷害案件核查23289起，醫(yī)?；鹬С?0356.16萬(wàn)元。

　　聚焦“責(zé)任劃分”，建立會(huì)商制度。遇到參保人員對(duì)商保公司認(rèn)定不服、存在爭(zhēng)議的案件，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)法律顧問(wèn)、主治醫(yī)生、調(diào)查人員等參與案情會(huì)商。參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)定不服的，可向同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)申請(qǐng)協(xié)調(diào)處理。對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的，及時(shí)與參?；颊邷贤?，并告知不予報(bào)銷原因，并做好解釋疏導(dǎo)工作，確保得到參?；颊呃斫獠⒄J(rèn)同。近兩年全市查處存在第三方責(zé)任或不予支付案件847起，合理減少醫(yī)保基金支出680.45萬(wàn)元。

　　聚焦“墊資跑腿”，強(qiáng)化區(qū)域合作。全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)對(duì)醫(yī)保意外傷害調(diào)查結(jié)果互認(rèn)。對(duì)省內(nèi)及跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外傷害住院的參?；颊?，在就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)承諾書(shū)，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過(guò)國(guó)家醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺(tái)信息數(shù)據(jù)共享，即可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，讓參?；颊呤r(shí)省心省力，有效減輕異地“來(lái)回跑”負(fù)擔(dān)。近兩年全市無(wú)第三方責(zé)任意外傷害異地就醫(yī)直接結(jié)算1009人次，醫(yī)?；鹬С?37.67萬(wàn)元。(張掖市醫(yī)保局 張鵬)